Registro de sessão em psicologia: o que o CFP exige

O registro de sessão em psicologia é obrigatório por força do Art. 1º da Resolução CFP nº 001/2009, que também define o conteúdo mínimo, a responsabilidade pela guarda e o prazo mínimo de conservação, de 5 anos. Este guia reúne o texto da norma, dispositivo por dispositivo, e o que decorre de cada um.

A obrigação do Art. 1º

O Art. 1º torna obrigatório o registro documental sobre a prestação de serviços psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário psicológico. O §1º descreve esse registro como um conjunto de informações que contempla, de forma sucinta, o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados, e afirma que o registro, “em papel ou informatizado”, tem caráter sigiloso. O §2º determina que seja “mantido permanentemente atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o procedimento”.

O que decorre: a norma não exige suporte físico, admitindo papel ou meio informatizado. O caráter sigiloso é atribuído ao registro pela própria norma, e a exigência do §2º é de atualização permanente, e não apenas de existência do registro.

O conteúdo mínimo do Art. 2º

O Art. 2º determina que os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado contemplem:

1. Identificação do usuário ou da instituição.
2. Avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho.
3. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento e o acompanhamento dele, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados.
4. Registro de encaminhamento ou encerramento.
5. Documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica, que “deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo”.
6. Cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário ou a instituição, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário.

O que decorre: o inciso V estabelece local de arquivamento distinto para resultados de instrumentos de avaliação psicológica, com acesso exclusivo do psicólogo. O inciso VI exige, para cada documento emitido, a conservação da cópia e o registro de três metadados: data de emissão, finalidade e destinatário.

A estrutura por seções que cobre esses itens está no guia sobre como estruturar o registro de sessão. O que se coleta na primeira sessão está no guia sobre anamnese psicológica.

Serviços-escola e campos de estágio

O Art. 3º determina que, nesses contextos, o registro contemple a identificação e a assinatura do responsável técnico ou supervisor que responderá pelo serviço prestado, bem como do estagiário. O parágrafo único determina que o supervisor técnico solicite do estagiário registro de todas as atividades e acontecimentos que ocorrerem com os usuários.

Guarda: responsabilidade, prazo e local

O Art. 4º atribui a guarda do registro documental ao psicólogo e/ou à instituição em que ocorreu o serviço. O §1º estabelece:

O período de guarda deve ser de no mínimo 05 anos, podendo ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial, ou ainda em casos específicos em que seja necessária a manutenção da guarda por maior tempo.

O §2º determina que o registro seja mantido em local que garanta sigilo e privacidade, e mantido à disposição dos Conselhos de Psicologia para orientação e fiscalização, “de modo que sirva como meio de prova idônea para instruir processos disciplinares e a defesa legal”.

O que decorre: o prazo de 5 anos é um mínimo, e a norma prevê ampliação, inclusive nos casos previstos em lei. Existe um segundo prazo, de 20 anos, fixado na legislação sobre prontuário de paciente; as duas normas tratam de objetos distintos, e a distinção está no guia sobre tempo de guarda. Quanto ao local, o §2º impõe duas condições simultâneas: sigilo e privacidade em relação a terceiros, e disponibilidade para fiscalização e para uso como prova.

Quando o registro é feito como prontuário

O Art. 5º trata da hipótese de o registro documental do Art. 1º ser realizado na forma de prontuário, e determina:

• As informações a registrar são as previstas nos incisos I a V do Art. 2º.
• “Fica garantido ao usuário ou representante legal o acesso integral às informações registradas, pelo psicólogo, em seu prontuário.”
• Para atendimento em grupo não eventual, além dos registros dos atendimentos, mantém-se documentação individual referente a cada usuário.
• A guarda obedece ao Código de Ética Profissional.

O que decorre: o acesso do titular ao conteúdo registrado é garantido pela norma. Em atendimento de grupo não eventual, a documentação individual é exigida em acréscimo aos registros dos atendimentos, e não em substituição a eles.

Serviço multiprofissional

O Art. 6º determina que, em serviço multiprofissional, o registro seja realizado em prontuário único. O parágrafo único determina que sejam registradas “apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho”. O Art. 12 do Código de Ética Profissional do Psicólogo contém regra equivalente para documentos que embasam atividades em equipe multiprofissional.

O que decorre: em prontuário único, há uma limitação expressa do que se registra, vinculada aos objetivos do trabalho. O regime de proteção de dados que incide sobre o registro está no guia sobre LGPD na clínica de psicologia.

O dever de sigilo

O Art. 9º do Código de Ética estabelece que é dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações a que tenha acesso no exercício profissional. O Art. 10 prevê que, em conflito entre esse dever e os princípios fundamentais do Código, e ressalvados os casos previstos em lei, o psicólogo pode decidir pela quebra de sigilo “baseando sua decisão na busca do menor prejuízo”, restringindo-se, nesse caso, a prestar as informações estritamente necessárias.

A comparação entre suportes de guarda está no guia sobre prontuário eletrônico ou papel.

Contextos com regra própria

Dois contextos têm normas específicas. Para meios de registro da prática, o Art. 14 do Código de Ética determina que o usuário seja informado desde o início: veja o guia sobre gravar a sessão do paciente. Para serviços prestados por tecnologias da informação e comunicação, a Resolução CFP nº 11/2018 exige cadastro prévio no CRP e impõe dever de esclarecimento sobre os recursos que garantem o sigilo: veja o guia sobre atendimento online em psicologia.

Uma referência desatualizada na própria resolução

O Art. 5º, inciso IV remete à Resolução CFP nº 07/2003, que foi posteriormente revogada. As regras sobre elaboração de documentos escritos produzidos pelo psicólogo passaram a constar da Resolução CFP nº 06/2019.

Registro estruturado a partir da sessão

O Maestra transcreve a sessão e escreve o registro estruturado para você, seguindo as seções do modelo que você monta, e a nota fica editável no aplicativo.

Sobre o Art. 1º, §2º, registrar no mesmo dia deixa de depender de tempo livre entre atendimentos. Sobre o Art. 4º, §2º, os registros no Maestra ficam armazenados criptografados de ponta a ponta, protegidos por uma senha que só você conhece, e por isso o Maestra não consegue ler o conteúdo das suas sessões, e a sincronização entre navegador e celular mantém o material acessível a você.

Para transcrever suas sessões e gerar suas notas, o áudio e o texto passam por processadores de IA especializados, sob contrato de tratamento de dados (DPA) e em conformidade com a LGPD, processados de forma transitória, sem armazenar.

Conheça o Maestra.

Fontes

• Resolução CFP nº 001/2009, Art. 1º a 6º.
• Código de Ética Profissional do Psicólogo, Art. 9º, 10 e 12.

Este conteúdo reúne o texto das normas citadas e não substitui a leitura delas nem orientação do seu Conselho Regional de Psicologia.