Prontuário em psiquiatria: o que o CFM exige

Elaborar prontuário para cada paciente é dever do médico pelo Art. 87 do Código de Ética Médica, e o documento é definido pela Resolução CFM nº 1.638/2002, que lista no Art. 5º o conteúdo obrigatório em qualquer suporte, eletrônico ou papel. Este guia reúne o texto das duas normas, dispositivo por dispositivo, e o que decorre de cada um para a consulta psiquiátrica.

A definição do Art. 1º

O Art. 1º da Resolução CFM nº 1.638/2002 define prontuário médico como “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

O que decorre: a norma atribui três caracteres ao documento, legal, sigiloso e científico, e duas finalidades expressas, a comunicação na equipe multiprofissional e a continuidade da assistência. O prontuário é documento único, e não um conjunto de anotações paralelas por profissional.

O conteúdo obrigatório do Art. 5º

O Art. 5º da resolução trata das competências da Comissão de Revisão de Prontuários, e é no seu inciso I que está a lista de conteúdo: os itens que “deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel”:

Alínea “a”: identificação do paciente, com nome completo, data de nascimento com dia, mês e ano em quatro dígitos, sexo, nome da mãe, naturalidade com município e estado de nascimento, e endereço completo.
Alínea “b”: anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado.
Alínea “c”: evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, “assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico”.
Alínea “d”: nos prontuários em suporte de papel, legibilidade da letra do profissional que atendeu, identificação dos profissionais prestadores do atendimento, assinatura e o respectivo número do CRM.
Alínea “e”: nos casos emergenciais em que seja impossível a colheita da história clínica, relato médico completo de todos os procedimentos realizados que tenham possibilitado o diagnóstico e a remoção para outra unidade.

O que decorre: a lista não distingue especialidade nem cenário de atendimento, e o próprio texto a estende a qualquer suporte. A alínea “b” trata anamnese, hipóteses diagnósticas e tratamento como itens obrigatórios do próprio prontuário, e não como conteúdo opcional de um relatório à parte. A alínea “c” acrescenta dois metadados a cada entrada, data e hora, e exige assinatura eletrônica quando o registro é elaborado ou armazenado em meio eletrônico.

A quem cabe a responsabilidade

O Art. 2º determina que a responsabilidade pelo prontuário cabe ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento, à hierarquia médica da instituição nas suas respectivas áreas de atuação e à hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, de clínica e de setor até o diretor da divisão médica ou o diretor técnico. O segundo inciso do Art. 5º atribui a responsabilidade pelo preenchimento, pela guarda e pelo manuseio dos prontuários ao médico assistente, à chefia da equipe, à chefia da clínica e à direção técnica da unidade. O Art. 87, §2º do Código de Ética estabelece que “o prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente”.

O que decorre: no consultório sem hierarquia institucional, as atribuições do Art. 2º convergem no médico assistente, e é dele o dever de guarda do Art. 87, §2º.

Evolução legível, cronológica e identificada

O Art. 87 do Código de Ética veda “deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente”. O §1º determina que o prontuário contenha “os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina”. O §3º atribui ao médico assistente ou a seu substituto elaborar e entregar o sumário de alta.

O que decorre: o §1º impõe o preenchimento em cada avaliação, e não ao fim de um período, e fixa quatro elementos por entrada: data, hora, assinatura e número de inscrição no CRM. Somados à alínea “c” do Art. 5º da Resolução CFM nº 1.638/2002, a data e a hora aparecem exigidas nas duas normas.

Acesso do paciente e liberação de cópias

O Código de Ética veda ao médico, no Art. 88, “negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros”. O Art. 89 veda liberar cópias do prontuário sob sua guarda “exceto para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente”, e o §2º determina que, na defesa própria, o médico solicite que seja observado o sigilo profissional. O Art. 90 veda deixar de fornecer cópia quando requisitada pelos Conselhos Regionais de Medicina.

O que decorre: o Art. 88 garante acesso e cópia ao titular, com uma ressalva expressa de risco ao paciente ou a terceiros. O Art. 89 trata da liberação a terceiros e lista três hipóteses, ordem judicial, defesa própria e autorização escrita do paciente. São dispositivos distintos: um regula o acesso do titular, o outro a saída do documento para fora da relação.

Sigilo e manuseio

O Art. 73 veda revelar fato de que o médico tenha conhecimento em virtude do exercício da profissão, “salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente”, e o parágrafo único mantém a proibição mesmo quando o fato é de conhecimento público ou o paciente faleceu, no depoimento como testemunha e na investigação de suspeita de crime. O Art. 85 veda permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários “por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional” quando sob a responsabilidade do médico. O Art. 74 trata do sigilo de paciente criança ou adolescente com capacidade de discernimento, inclusive perante pais ou representantes legais, salvo quando a não revelação possa acarretar dano.

O que decorre: o Art. 85 alcança quem tem acesso ao documento, e não apenas quem produz o registro. O Art. 74 estabelece uma regra própria para crianças e adolescentes com discernimento, em que o dever de sigilo é oponível também aos responsáveis, com a ressalva de dano.

Registros exigidos na assistência psiquiátrica

A Resolução CFM nº 2.057/2013, que consolida as resoluções da área da psiquiatria, acrescenta exigências de registro próprias no Anexo I, onde estão as normas. O Art. 14 determina que nenhum tratamento seja administrado à pessoa com doença mental sem consentimento esclarecido, “salvo quando as condições clínicas não permitirem sua obtenção ou em situações de emergência, caracterizadas e justificadas em prontuário, para evitar danos imediatos ou iminentes ao paciente ou a terceiro”. O Art. 16, §2º determina que “qualquer tratamento administrado a paciente deve ser justificado pela observação clínica e registrado no prontuário, inclusive os casos de contenção física”, e o §1º do mesmo artigo determina que o tratamento se baseie em plano prescrito individualmente, discutido com o interessado ou seu responsável e revisto regularmente. O Art. 6º estabelece o dever de respeitar e garantir o direito ao sigilo profissional de todas as pessoas com doença mental sob responsabilidade profissional, “exceto nas situações previstas em lei ou no Código de Ética Médica”.

O que decorre: a resolução transforma em conteúdo obrigatório de prontuário dois itens que não aparecem na lista do Art. 5º da Resolução CFM nº 1.638/2002, a caracterização e justificação da situação em que o consentimento não pôde ser obtido, e a justificação clínica de qualquer tratamento administrado. O Art. 40 do mesmo anexo torna obrigatória a inscrição dos consultórios privados de pessoas físicas no Conselho Regional de Medicina.

Contextos com norma própria

Três situações do dia a dia têm norma específica, além das gerais acima. O uso de sistemas de inteligência artificial como apoio à decisão tem dever de registro no prontuário desde a Resolução CFM nº 2.454/2026: veja o guia sobre IA na consulta. Os documentos emitidos ao paciente, atestado, relatório e laudo, têm conteúdo mínimo e regra própria para o diagnóstico: veja o guia sobre atestado com CID. A prescrição de medicamentos sujeitos a controle especial em meio eletrônico tem requisitos próprios de assinatura e numeração: veja o guia sobre receita de controlados em meio eletrônico.

Nota de consulta estruturada a partir da consulta

O Maestra transcreve a consulta e escreve a nota de consulta estruturada para você, seguindo as seções do modelo que você monta, e a nota fica editável no aplicativo. O modelo de Psiquiatria já vem com queixa principal, estado mental, história psiquiátrica, avaliação de risco, hipóteses diagnósticas e plano terapêutico.

Sobre o Art. 87, §1º do Código de Ética, registrar na própria consulta deixa de depender de tempo livre entre atendimentos. Sobre a guarda do §2º, os registros no Maestra ficam armazenados criptografados de ponta a ponta, protegidos por uma senha que só você conhece, e por isso o Maestra não consegue ler o conteúdo das suas consultas, e a sincronização entre navegador e celular mantém o material acessível a você.

Para transcrever a consulta e gerar a nota de consulta, o áudio e o texto passam por processadores de IA especializados, sob contrato de tratamento de dados (DPA) e em conformidade com a LGPD, processados de forma transitória, sem armazenar.

A nota gerada é um rascunho para revisão profissional, e a versão final do registro continua sendo sua.

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Fontes

Resolução CFM nº 1.638/2002, Art. 1º, 2º e 5º.
Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018), Art. 73, 74, 85, 87, 88, 89 e 90.
Resolução CFM nº 2.057/2013, Anexo I, Art. 6º, 14, 16 e 40.

Este conteúdo reúne o texto das normas citadas e não substitui a leitura delas nem orientação do seu Conselho Regional de Medicina.