Como estruturar o registro de sessão em psicologia

A Resolução CFP nº 001/2009 define o conteúdo mínimo do registro de sessão no Art. 2º, mas não impõe formato. Este guia mostra como esse conteúdo se distribui em quatro seções, queixa principal, evolução, recursos utilizados e plano terapêutico, e qual dispositivo cada seção atende.

A norma define conteúdo, não formato

O Art. 2º da Resolução CFP nº 001/2009 lista os itens que os documentos agrupados nos registros devem contemplar. O Art. 1º, §1º descreve o registro como um conjunto de informações que contempla, de forma sucinta, o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados.

O que decorre: o conteúdo é vinculado e o formato é livre. Uma estrutura por seções fixas é uma forma de organizar esse conteúdo, e não uma exigência da norma. O panorama completo das obrigações está no guia sobre registro de sessão em psicologia.

Seção 1: queixa principal

Atende ao Art. 2º, inciso II, que exige avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho.

O inciso reúne dois itens distintos: a avaliação da demanda e a definição dos objetivos. O que se coleta nessa primeira conversa está no guia sobre anamnese psicológica.

Seção 2: evolução

Atende ao Art. 2º, inciso III, que exige o registro da evolução do trabalho “de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados”.

O que decorre: o inciso impõe duas exigências ao texto. A primeira é que ele permita conhecimento e acompanhamento do trabalho. A segunda é que os procedimentos técnico-científicos adotados constem do registro, e não apenas a descrição do que ocorreu.

Quando o registro é feito na forma de prontuário, o Art. 5º, inciso II garante ao usuário, ou ao seu representante legal, acesso integral às informações registradas.

Seção 3: recursos utilizados

Atende à parte do inciso III relativa aos procedimentos técnico-científicos e dialoga com o inciso V, que trata dos documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica.

O inciso V determina que esses documentos “deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo”.

O que decorre: o resultado de um instrumento de avaliação tem local de arquivamento distinto do restante do registro, com acesso exclusivo do psicólogo. O registro de que o instrumento foi aplicado pertence ao registro corrente; o material resultante, ao arquivo separado.

Seção 4: plano terapêutico

Atende ao Art. 2º, inciso IV, que exige registro de encaminhamento ou encerramento.

O inciso VI acrescenta que as cópias de outros documentos produzidos para o usuário ou a instituição sejam arquivadas, além do registro da data de emissão, da finalidade e do destinatário.

O que decorre: encaminhamento e encerramento são itens de conteúdo obrigatório. Para cada documento emitido, três metadados precisam ser registrados junto da cópia.

Cadência do registro

O Art. 1º, §2º determina que o registro seja “mantido permanentemente atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o procedimento”.

O que decorre: a exigência alcança a periodicidade da atualização, e não apenas a existência do registro.

Modelos de registro por seções

No Maestra você monta o modelo seção por seção, e é esse modelo que orienta a nota gerada a partir da sessão. As quatro seções deste guia servem como ponto de partida, e o modelo acompanha a estrutura que a sua prática usa.

O Maestra transcreve a sessão e escreve o registro estruturado para você, e a nota é editável no aplicativo. Sobre o Art. 1º, §2º, isso reduz o intervalo entre a sessão e o registro. Sobre o Art. 4º, §2º, os registros no Maestra ficam armazenados criptografados de ponta a ponta, protegidos por uma senha que só você conhece, e por isso o Maestra não consegue ler o conteúdo das suas sessões.

Para transcrever suas sessões e gerar suas notas, o áudio e o texto passam por processadores de IA especializados, sob contrato de tratamento de dados (DPA) e em conformidade com a LGPD, processados de forma transitória, sem armazenar.

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Fontes

• Resolução CFP nº 001/2009, Art. 1º, 2º, 4º e 5º.

Este conteúdo reúne o texto das normas citadas e não substitui a leitura delas nem orientação do seu Conselho Regional de Psicologia.