Atestado com CID: o que a Resolução CFM nº 2.381/2024 exige

O diagnóstico no atestado médico, codificado ou não, só pode ser fornecido em três hipóteses: por justa causa, em exercício de dever legal, ou por solicitação do próprio paciente ou de seu representante legal. A regra está no Art. 5º, §3º da Resolução CFM nº 2.381/2024, que normatiza a emissão de documentos médicos e revogou a Resolução CFM nº 1.658/2002. Este guia reúne o texto da resolução vigente, dispositivo por dispositivo.

O conteúdo mínimo de todo documento médico

O Art. 2º estabelece que documentos médicos “gozam de presunção de veracidade, produzindo os efeitos legais para os quais se destinam”, e o §1º lista o que todos devem conter minimamente: identificação do médico com nome e CRM/UF; registro de qualificação de especialista (RQE), quando houver; identificação do paciente com nome e número do CPF, quando houver; data de emissão; assinatura qualificada do médico, quando documento eletrônico, ou assinatura e carimbo ou número de registro no CRM, quando manuscrito; dados de contato profissional, telefone ou e-mail; e endereço profissional ou residencial do médico.

O que decorre: a lista vale para qualquer documento médico, e não apenas para o atestado de afastamento. A assinatura tem duas formas alternativas segundo o suporte, e no documento eletrônico a exigência é de assinatura qualificada.

A identificação exigida no Art. 3º

O Art. 3º torna obrigatória a identificação dos interessados na obtenção de documento médico, tanto do examinado como de seu representante legal, “a partir da conferência do documento de identidade oficial com foto e indicação do respectivo CPF”. O parágrafo único, na redação dada pela Resolução CFM nº 2.418/2024, admite identificação apenas com a apresentação da certidão de nascimento para interessados menores de 16 anos que sejam requerentes de benefício previdenciário assistencial, nos termos do Decreto nº 6.214/2007.

O que decorre: a conferência de documento oficial com foto e a indicação do CPF são exigências de emissão, com uma exceção expressa e delimitada no parágrafo único.

As três hipóteses do Art. 5º, §3º

O Art. 5º reserva a médicos e a odontólogos, estes no estrito âmbito de sua profissão, a prerrogativa de fornecer atestado para fins de afastamento do trabalho. O §1º estabelece que “o atestado médico é parte integrante da consulta, sendo seu fornecimento direito subjetivo do(a) paciente, não podendo importar em qualquer majoração de honorários”, e o §2º permite acatar atestados apenas quando emitidos por médicos devidamente habilitados e inscritos no CRM, ou por odontólogos nos termos do caput. O §3º dispõe:

Os médicos somente podem fornecer atestados com o diagnóstico codificado ou não quando por justa causa, em exercício de dever legal ou por solicitação do próprio paciente ou de seu representante legal.

O que decorre: a regra não distingue diagnóstico escrito por extenso de diagnóstico em código. As duas formas estão sujeitas às mesmas três hipóteses, e o pedido do empregador não figura entre elas.

O registro da concordância no Art. 5º, §4º

O §4º determina que, no caso de a solicitação de colocação de diagnóstico, codificado ou não, ser feita pelo próprio paciente ou seu representante legal, “essa concordância deverá estar expressa no atestado e registrada em ficha clínica ou prontuário”.

O que decorre: a hipótese de pedido do paciente gera dois registros distintos, um no atestado e outro no prontuário. O prontuário é o local onde a origem da solicitação fica documentada.

Atestado, declaração e relatório são documentos diferentes

O Art. 4º define cada documento. O atestado médico de afastamento deve conter, além dos itens do Art. 2º, “a quantidade de dias concedidos de dispensa da atividade necessários para a recuperação do(a) paciente”. O atestado de acompanhamento confirma a presença de quem acompanha o paciente à consulta ou a um procedimento, e deve deixar consignada a data de comparecimento e a quantidade de dias. A declaração de comparecimento pode ser fornecida pelo setor administrativo do estabelecimento de saúde ou atestada por médico, sem recomendação de afastamento do trabalho, e pode valer como justificativa perante o empregador para abono de falta, desde que tenha a anuência deste. O atestado de saúde afirma a condição de saúde física e mental do paciente, com conteúdo que deve observar a respectiva finalidade. O relatório médico circunstanciado, exarado por médico que presta ou prestou atendimento, traz data do início do acompanhamento, resumo do quadro evolutivo, remissão ou recidiva, terapêutica empregada ou indicada, “diagnóstico (CID), quando expressamente autorizado pelo paciente”, e prognóstico, sem majoração de honorários quando o paciente está em acompanhamento regular por intervalo máximo de seis meses. O relatório médico especializado, solicitado para fins de perícia, descreve diagnóstico, terapêutica, evolução clínica, prognóstico, resultados de exames complementares e discussão técnica, e nesse caso são cobrados honorários quando em serviço privado.

O que decorre: a autorização expressa do paciente reaparece no relatório circunstanciado como condição para constar o CID. Os documentos têm conteúdos mínimos próprios, e o que distingue a declaração de comparecimento do atestado de afastamento é a recomendação de afastamento, não o formato.

Formulários de perícia

O Art. 6º veda ao médico assistente “o preenchimento de formulários que caracterizem perícia médica para fins de concessão de benefícios fiscais em proveito de seu(sua) paciente, de pessoa de sua família ou de qualquer outra com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho”. O parágrafo único ressalva que, quando o paciente requerer relatório para comprovação de deficiência para fins de requerimento de benefícios, pode ser emitido relatório médico ou relatório médico especializado.

O que decorre: a vedação é ao preenchimento de formulário com natureza pericial, e a resolução indica no parágrafo único qual documento resta disponível ao médico assistente nessa situação.

O que o Código de Ética veda

O Art. 11 do Código de Ética Médica veda “receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco folhas de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos médicos”. O Art. 80 veda expedir documento médico “sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade”, e o Art. 81 veda atestar como forma de obter vantagem. O Art. 91 veda deixar de atestar atos executados no exercício profissional quando solicitado pelo paciente ou por seu representante legal. O Art. 7º da Resolução CFM nº 2.381/2024 obriga o médico que detecte indício de falsidade de atestado a representá-lo ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição.

O que decorre: o Art. 80 vincula a emissão à prática de ato profissional que a justifique, e o Art. 91 impede a recusa de atestar ato efetivamente executado. O sigilo do conteúdo e o dever de atestar convivem: o que o Art. 5º, §3º da resolução condiciona é a inclusão do diagnóstico, não a emissão do documento.

A norma anterior foi revogada

O Art. 8º da Resolução CFM nº 2.381/2024 revoga expressamente a Resolução CFM nº 1.658/2002, publicada no D.O.U. de 20 de dezembro de 2002, e o Art. 9º põe a nova resolução em vigor na data de sua publicação, 2 de julho de 2024.

O que decorre: orientações que citam os artigos da Resolução CFM nº 1.658/2002 referem-se a norma revogada. As definições dos documentos e o conteúdo mínimo passaram a constar dos Art. 2º a 4º da resolução de 2024.

Registro do atestado no prontuário

O Art. 5º, §4º pede o registro da concordância em ficha clínica ou prontuário, e o Art. 2º, §1º pede data de emissão em cada documento. O Maestra não emite atestados, relatórios ou laudos, e não gera código CID. O que ele faz é escrever a nota de consulta a partir da transcrição, seguindo as seções do modelo que você monta, e o plano terapêutico do modelo de Psiquiatria registra a conduta definida na consulta, incluindo os documentos que você emitiu e o que foi acordado com o paciente.

Os registros no Maestra ficam armazenados criptografados de ponta a ponta, protegidos por uma senha que só você conhece, e por isso o Maestra não consegue ler o conteúdo das suas consultas.

Para transcrever a consulta e gerar a nota de consulta, o áudio e o texto passam por processadores de IA especializados, sob contrato de tratamento de dados (DPA) e em conformidade com a LGPD, processados de forma transitória, sem armazenar.

O panorama do que o prontuário precisa conter está no guia sobre prontuário em psiquiatria, e o dever de registrar o uso de ferramentas de IA está no guia sobre IA na consulta.

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Fontes

• Resolução CFM nº 2.381/2024, Art. 2º a 9º.
• Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018), Art. 11, 80, 81 e 91.

Este conteúdo reúne o texto das normas citadas e não substitui a leitura delas nem orientação do seu Conselho Regional de Medicina.