Anamnese psicológica: o que a norma exige

Na anamnese psicológica, o conteúdo exigido pela norma vem do Art. 2º da Resolução CFP nº 001/2009: identificação do usuário ou da instituição, e avaliação de demanda com definição de objetivos do trabalho. Este guia reúne os dispositivos que definem esse conteúdo e os que limitam sua extensão.

Os dois incisos que definem o registro inicial

O Art. 2º determina que os documentos agrupados nos registros contemplem, entre outros itens:

• Inciso I: identificação do usuário ou da instituição.
• Inciso II: avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho.

O que decorre: o inciso II reúne dois itens distintos, a avaliação da demanda e a definição dos objetivos. Ambos integram o conteúdo obrigatório.

O Art. 2º, inciso III acrescenta o registro dos procedimentos técnico-científicos adotados. O panorama completo está no guia sobre registro de sessão em psicologia, e a estrutura por seções no guia sobre como estruturar o registro de sessão.

Os dispositivos que limitam a extensão

Três normas limitam o que se registra:

• Art. 6º, parágrafo único da Resolução CFP nº 001/2009: em prontuário único de serviço multiprofissional, devem ser registradas “apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho”.
• Art. 12 do Código de Ética Profissional do Psicólogo: nos documentos que embasam atividades em equipe multiprofissional, registram-se apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho.
• Art. 5º, II da LGPD (Lei nº 13.709/2018): dado referente à saúde é dado pessoal sensível, sujeito ao regime do Art. 11.

O que decorre: o volume de informação coletada tem limite normativo vinculado aos objetivos do trabalho, e o material coletado permanece sujeito ao prazo de guarda e ao dever de sigilo por anos. As hipóteses de tratamento estão no guia sobre LGPD na clínica de psicologia.

Acesso do titular ao que foi registrado

Quando o registro é feito na forma de prontuário, o Art. 5º, inciso II garante ao usuário, ou ao seu representante legal, “o acesso integral às informações registradas”.

O que decorre: o conteúdo da anamnese é acessível ao titular por força da norma.

Sigilo e seus limites

O Art. 9º do Código de Ética estabelece o dever de respeitar o sigilo profissional. O Art. 10 prevê que, em conflito com os princípios fundamentais do Código, e ressalvados os casos previstos em lei, o psicólogo pode decidir pela quebra “baseando sua decisão na busca do menor prejuízo”, restringindo-se a prestar as informações estritamente necessárias.

O Art. 13 determina que, no atendimento à criança, ao adolescente ou ao interdito, seja comunicado aos responsáveis o estritamente essencial para se promoverem medidas em seu benefício.

Meios de registro usados no atendimento

O Art. 14 do Código de Ética determina que a utilização de quaisquer meios de registro e observação da prática psicológica obedeça às normas do Código e à legislação profissional vigente, “devendo o usuário ou beneficiário, desde o início, ser informado”.

O que decorre: a informação ao usuário precede o uso do meio de registro, o que situa esse dever no primeiro contato. O tema está no guia sobre gravar a sessão do paciente.

Instrumentos de avaliação psicológica

O Art. 2º, inciso V determina que os documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica “deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo”.

O Art. 2º, inciso III da Resolução CFP nº 11/2018 determina que, em serviços prestados por tecnologias da informação e comunicação, os testes psicológicos tenham parecer favorável do SATEPSI, com padronização e normatização específica para tal finalidade.

O que decorre: o material resultante de instrumentos tem local de arquivamento distinto, com acesso exclusivo do psicólogo. Em atendimento por meios tecnológicos, incide a exigência adicional de parecer do SATEPSI para essa finalidade.

Atualização do registro

O Art. 1º, §2º determina que o registro seja “mantido permanentemente atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o procedimento”.

O que decorre: a exigência de atualização permanente alcança o registro como um todo, incluindo o conteúdo do inciso II, e não apenas os registros de sessões posteriores.

Formulário de paciente configurável

No Maestra você monta o formulário de paciente com os campos que a sua prática usa, e os valores ficam guardados por paciente, então uma alteração no modelo não altera o que já foi coletado. Há também importação de pacientes por texto, ditado, arquivo ou imagem.

Qualquer que seja a extensão do que você coleta, os registros no Maestra ficam armazenados criptografados de ponta a ponta, protegidos por uma senha que só você conhece, e por isso o Maestra não consegue ler o conteúdo das suas sessões, e o material fica sujeito ao mesmo armazenamento pelo prazo de guarda aplicável.

Conheça o Maestra.

Fontes

• Resolução CFP nº 001/2009, Art. 1º, 2º, 5º e 6º.
• Código de Ética Profissional do Psicólogo, Art. 9º, 10, 12, 13 e 14.
• Resolução CFP nº 11/2018, Art. 2º.
• Lei nº 13.709/2018 (LGPD), Art. 5º, II.

Este conteúdo reúne o texto das normas citadas e não substitui a leitura delas nem orientação do seu Conselho Regional de Psicologia.